Reactieformulier

Praktijkreactie/ opmerking:
Gegevens product
Merknaam:
Productnaam:
THT-datum:
Streepjescode:	De streepjescode (EAN) bestaat uit 13 cijfers
Productiecode:	Deze gedrukte code vindt u bij een pot vaak op het deksel en bij folieverpakkingen op de zijkant.
Waar heeft u het product gekocht?
Heeft u het product nog beschikbaar?	Ja Nee Indien ja: Wilt u het product in de originele verpakking bewaren (eventueel in de koelkast of diepvries). Wij laten u z.s.m. weten of wij het product nodig hebben voor verder onderzoek.
Heeft u een foto van het product?
Adresgegevens Let op: voor het juist en volledig verwerken van uw klacht hebben wij uw volledige adresgegevens nodig. Uw adresgegevens worden uitsluitend gebruikt voor het afhandelen van uw reactie/opmerking.
Aanhef: *	De heer Mevrouw
Voornaam of -letter(s): *
	Wat is uw voornaam of wat is/ zijn uw voorletter(s)?
Tussenvoegsel(s):
Achternaam: *
	Wat is uw achternaam?
Bedrijfsnaam:
Adres: *
	Wat is het adres?
Postcode: *
	Wat is de postcode?
Plaats: *
	Wat is uw woonplaats?
Telefoonnummer:
	Wat is uw telefoonnummer?
E-mailadres: *
	Wat is uw e-mailadres?

* Invullen verplicht
* Invullen verplicht	Verbinding maken...